טרשת נפוצה מהי הדרך הטובה למנוע את התקדמות המחלה

לטרשת נפוצה עשויות להיות השלכות רבות על חיי היום-יום של המטופל. בשנים האחרונות, ישנה עלייה במספר החולים והחולות המאובחנים במחלה, כשהסיבות לעלייה באבחון אינן ברורות. 

הצורה השכיחה של התקדמות המחלה ברב המקרים, היא מעבר מטרשת נפוצה התקפית-הפוגתית  (Relapsing-remitting multiple sclerosis (RRMS, לשלב שנקרא טרשת נפוצה שניונית המשכית (secondary progressive multiple sclerosis (SPMS. טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית מתבטאת בהתקפים שלאחריהם הפוגה והתסמינים נעלמים או פוחתים. בטרשת נפוצה שניונית המשכית התסמינים מחמירים באופן הדרגתי לאורך הזמן, לרוב ללא התקף ברור. 

לדברי פרופ' עדי וקנין, מנהלת אשפוז יום נוירולוגי במחלקה הנוירולוגית בבית החולים הדסה עין כרם, רוב החולים 85%-90% יסבלו בהתחלה ממחלה במהלך התקפי-הפוגתי. "ללא טיפול, כ-50% מהם יגיעו לשלב הפרוגרסיבי תוך 15-10 שנים בממוצע, כאשר ישנה שונות רבה בין מטופלים שונים. היום מבינים שההחמרה ההדרגתית, שהינה מושג טוב יותר מprogression , מתחילה כבר בשלבים הראשונים של המחלה ובעצם לא ניתן לחלק את המחלה לשני שלבים, מדובר במחלה אחת, אולם השימוש במושגים השתרש ולכן קשה שלא להתייחס אליו". 

פרופ' וקנין טוענת, שעם התקדמות הטיפול במחלה, המצב השתנה בצורה דרסטית ולוקח הרבה יותר זמן להגיע לשלב הפרוגרסיבי של המחלה, שלב ה- SPMS, ובנוסף פחות חולים מגיעים למצב זה. "ככול שהטיפול במחלה ניתן כמה שיותר מוקדם והוא אפקטיבי יותר - כך ההתקדמות של המחלה לא מתרחשת, או שהיא איטית יותר". פרופ' וקנין מציינת כי מטרה ריאלית בטיפול כיום, בעיקר בשלב ההתקפי של המחלה, היא להגיע למצב שאין עדות להתקדמות המחלה הן ברמה הקלינית והן ב-MRI.

ההחלטה על הטיפול מאד משתנה ותלויה בגורמים אינדיבידואליים - למשל, פרופיל פרוגנוסטי בסיסי של המטופל/ת, תכנון משפחה, הנחיות טיפול של המדינה, גורמים סוציו-אקונומיים, מחלות נלוות, ליקוי קוגניטיבי ושינויים באורח החיים. כיום משתרש המושג במדינות רבות ש'זמן מציל מוח'. מושג שמטרתו להפעיל את קהילת הטרשת הנפוצה להיות יותר פרואקטיבית בדרך בה אנו מנהלים טרשת נפוצה, ולהתחיל טיפול אפקטיבי כמה שיותר מוקדם. 

למרות זאת, יש לא מעט מטופלים שלא מגיבים לטיפול בשלבים הראשוניים, או שמגיעים לאבחון רק כשהטרשת הנפוצה מחמירה בהדרגה.

כיצד מאבחנים את השלב של ההחמרה ההדרגתית? לדברי פרופ' וקנין שלב זה מאובחן כאשר ישנה החמרה קבועה בנכות לאורך מספר חודשים (כ 3-עד 6 חודשים רצופים) ללא שיפור. ההתקדמות במחלה בדרך כלל באה לידי ביטוי בעלייה בחולשה ובנוקשות שרירים ו/או בהחמרה ביציבות, דבר הגורם לקושי מתגבר והולך במהירות ההליכה. יתכן שיהיו תלונות שהולכות ומחמירות בתחום התחושתי, הזיכרון, ביכולת לשלוט בסוגרים ובראייה. "זו החמרה הדרגתית שהיא לא כמו התקף. לאורך כמה חודשים רואים שיש יותר קושי תפקודי ללא הטבה. קשה לשים את האצבע מתי החלה ההחמרה כשהקצב ההחמרה איטי לאורך שבועות וחודשים", אומרת פרופ' וקנין, "האבחון הוא על פי התקדמות במדד חומרת המחלה בו אנו משתמשים, המכונה EDSS, בדיקות עזר כגון בדיקת אובדן נפח מוח ונגעים חדשים או נגעים גדלים בבדיקת ה-MRI". לעיתים לא נדירות, היא מציינת, בדיקות ההדמיה יהיו יציבות, אך החולה הולך ומחמיר תפקודית, דבר שיוצר תסכול רב. 

אחת הפגיעות הקשות באיכות החיים של המטופלים היא הפגיעה הקוגניטיבית. על פי הנתונים, כ-50% מהחולים בטרשת נפוצה מתקדמת יסבלו מפגיעה קוגניטיבית ברמה כלשהי, וכ-5%-10% מהם יפתחו פגיעה קוגניטיבית חמורה. פגיעה קוגניטיבית יכולה לבוא לידי ביטוי כפגיעה בזיכרון, פגיעה ביכולות הקשב והריכוז, פגיעה בעיבוד מידע, ביכולת לתכנן ולתעדף, פגיעה בתפיסה החזותית ובשטף המילולי. 

לדברי פרופ' וקנין הדרך הכי טובה למנוע התקדמות של הנכות היא לטפל בטרשת נפוצה כמה שיותר מוקדם ובאופן אפקטיבי. "טיפול מוקדם בשלב בו ישנם התקפים והפוגות הינו ברור, אולם יש גם לשים לב לשלב החשוב של המעבר מטרשת נפוצה התקפית-הפוגתית לטרשת נפוצה מתקדמת-שניונית, שבו החולה מרגיש התקדמות של המחלה לאורך זמן, ויש נגעים חדשים במוח", היא אומרת. "זהו שלב חשוב בטיפול. בשלב הזה ניתן לתת טיפול מתאים יותר לחולה, אם הטיפולים הקודמים לא עזרו, או לא עזרו באופן מספק. בשנתיים-שלוש הראשונות של המעבר ממחלה התקפית לפרוגרסיבית כדאי להעריך האם יש מקום לשינוי ולחיזוק הטיפול הקיים היום למחלה". גם בשלב זה, התערבות מוקדמת מומלצת ותמתן את התקדמות הנכות. 

פרופ' וקנין מוסיפה כי קיימת הנחה שגוייה שצריך להתייחס אליה שלפיה טרשת נפוצה מתקדמת יותר היא 'לא דלקתית'. "ישנם נתונים קליניים, נתוני הדמיה ונתונים פתולוגיים המראים שדלקת עדיין משחקת תפקיד עיקרי בהחמרה מתקדמת. לכן, יש להתמקד בטרשת נפוצה מתקדמת ולטפל גם בשלב זה בתרופות אנטי דלקתיות. כמובן חשוב לחקור ולבצע ניסויי קליניים במקביל בטיפולים נוירו-פרוטקטיביים".

בשלב זה, אומרת פרופ' וקנין, מומלץ לתת למטופלים את התרופות המקובלות לטרשת נפוצה בעיקר אלו שהוכחו כיותר אפקטיביות . "יש תרופות בודדות שהוכחו כיעילות בשלב הזה, וחשוב להעניק את הטיפול המדויק. אלו תרופות יעילות יותר מהתרופות שהיו ניתנות בעבר, אבל חשוב מאוד להקפיד להיות במעקב ולאבחן נכון את השלב הזה לפני שמאוחר מדי להתערב". הוכח שתרופות אלו מאטות את התקדמות האטרופיה המוחית בנוסף לעצירת התהליך הדלקתי, דבר המסביר את האפקט שלהן הן על האטה בהתקדמות הנכות המוטורית וכן את ההשפעה על הקוגניציה. 

ידוע כיום שהטיפול הטוב ביותר לנזק הקוגניטיבי הינו בתרופות נוגדות הדלקת המוכחות כיעילות לטרשת נפוצה. "אין טיפול ספציפי נגד הבעיות הקוגניטיביות, אך שוב - התערבות מוקדמת בהתקדמות המחלה תעזור גם לבעיות הקוגניטיביות". 

כשהמחלה מגיעה לשלב המתקדם, ניתן גם לעזור במגוון טיפולים תומכים המסייעים בהתמודדות עם הסימפטומים של המחלה. ניתן לעזור לתלונה שכיחה של עייפות של המטופלים, ישנן תרופות סימפטומטיות ועזרים לשיפור ההליכה, טיפולים קוגניטיביים תומכים, טיפולים תומכים ותרופתיים לשליטה בסוגרים וטיפולים פסיכולוגים. "בנוסף, אנחנו יודעים ששמירה על אורח חיים בריא, שמירה על סוכר מאוזן ולחץ דם תקין גם היא עוזרת במניעת הדרדרות הכללית והקוגניטיבית", היא אומרת.

במהלך 25 השנים האחרונות, הטיפול והניהול של טרשת נפוצה השתנו לחלוטין ויש תרופות רבות אותן ניתן להציע למטופלים. קהילת הטרשת הנפוצה פונה כעת לעבר האתגר של האטת החמרה של מוגבלות בשלבים מתקדמים יותר של המחלה, כולל אנשים בכיסאות גלגלים, ובוחנת טיפולים חדשים כל הזמן. "ועדיין, מטופלים רבים לא נוטלים טיפול, או מטופלים בחסר, עם DMTs. עלינו לחשוב על דרכים יצירתיות כיצד להנגיש טיפול מתקדם יותר למטופלים ובמקביל לפתח תרופות יעילות יותר לשלבים מתקדמים יותר של המחלה", היא מסכמת.