בלימה, ואפילו הפוגה: כך מטפלים ב-CML

בפתחו של המילניום החדש, השתנה מהותית מצבם של המטופלים בלוקמיה מיאלואידית כרונית (CML). ממחלה שהתאפיינה בשלב כרוני שלאחריו מתרחש מעבר ללוקמיה חריפה ומסכנת חיים, טיפולים חדשים אפשרו לראשונה למטופלים לחיות עם המחלה לאורך שנים ארוכות.

כיום, הטיפול ב-CML התקדם מאוד והוא מותאם לכל אחד משלבי המחלה. "כשהחולה נמצא במצב הכרוני, המטרה שלנו היא קודם כל למנוע את המעבר לשלב החריף של המחלה", מסבירה פרופ' מיה קורן-מיכוביץ, מנהלת המכון ההמטולוגי במרכז הרפואי שמיר (אסף הרופא). "בשלב הזה אנחנו רוצים לראות את החולים בהפוגה, כלומר ללא מחלה נראית לעין. מטרה שנייה שלנו היא להאריך את משך החיים ללא מחלה, כלומר לוודא שהמחלה גם לא תחזור״.

"אנחנו יודעים היום לעקוב אחרי המחלה בבדיקות PCR – בדיקות מולקולריות מאוד רגישות - שיודעות לזהות מספר נמוך מאוד של תאי מחלה מתוך אוכלוסיית התאים הבריאים. במילים אחרות, אנחנו יכולים לזהות מצב של מחלה מינימלית. אנחנו עובדים לפי הסטנדרט הבינלאומי IS וכשאנחנו נותנים טיפול, אנחנו יודעים בכל נקודה בזמן לאיזו תגובה אנחנו מצפים. אם לא הגענו לנקודה הזו – כשלנו בטיפול, וצריך לעבור לסוג אחר של טיפול".

״בעשור האחרון נוספה מטרה שלישית לטיפול: לנסות להגיע למצב שבו מפסיקים לטפל והמחלה לא חוזרת. אנחנו יודעים כיום שאחרי כמה שנים של טיפול והגעה לתגובה מצוינת של המחלה יתכן שאפשר להשהות את הטיפול, כך שגם בלעדיו המחלה לא תתקדם. זה נקרא TFR, כלומר Treatment Free Remission. להחלטה על השהיית הטיפול יש מספר תנאים מקדימים וכיום כ-50% ממי שעומדים בהם מצליחים להפסיק טיפול מבלי שהמחלה תתקדם. כמובן שניתן לבצע השהיית טיפול רק לאחר דיון עם הרופא המטפל ותוך מעקב צמוד בזמן השהיית הטיפול".

"מה שמייחד את מחלת ה-CML זה שמדובר בהפרעה גנטית מסוג אחד בלבד, ולכן הטיפול בה יותר ממוקד. מדובר בחיבור חריג בין שני חלבונים, שיוצר חלבון חדש בשם ABL-BCR, והוא זה שגורם להתרבות בלתי מבוקרת של תאי הדם. בשלב הכרוני, החולה מטופל ברוב המקרים בתרופות ממוקדות מטרה המכוונות נגד החלבון ABL-BCR ומכונות מעכבי טירוזין קינאז, או TKI. תרופות אלה נקשרות לאתר מסוים בחלבון הפתולוגי ומונעות את התחברות חלבון ה-ABL-BCR למקור האנרגיה שמזין אותו". "הדור הראשון של קבוצת הטיפולים הזו חסך למטופלים את הצורך לעבור השתלת מח עצם מתורם חיצוני. זה טיפול מורכב ולא כולם יכולים לעבור אותו, כך שמדובר היה במפנה משמעותי", אומרת פרופ' קורן מיכוביץ.

"במסגרת הדור השני פותחו טיפולים נוספים על בסיס אותו מנגנון שנועדו להתגבר על סוגים שונים של עמידות והתאימו למטופלים מסוימים. הדור השלישי פותח כמענה לשינוי ספציפי בקרב כמה מטופלים באזור ה-ABL-BCR בנקודה 315, שטיפולים קודמים לא הצליחו להתגבר עליו".

"לאחרונה זמין גם טיפול חדש המכונה מעכב STAMP, הפועל על אותו חלבון אך באמצעות מנגנון פעולה שונה. זהו טיפול קו שלישי הניתן למטופל שכבר קיבל שני מעכבי טירוזין קינאז קודם לכן".

אז איך בוחרים את סוג הטיפול? פרופ' קורן-מיכוביץ, מסבירה:

"ברגע שיש אבחנת CML, התרופה הראשונה שהחולה מקבל תהיה אחת מהשלוש שמאושרות לטיפול בקו הראשון בישראל. הבחירה שונה עבור כל מטופל, לפי הצרכים שלו, מחלות הרקע, והיכולת של החולה ליטול את הטיפול כמו שצריך (פעם או פעמיים ביום, לפני או אחרי אוכל וכדומה). אנחנו משתדלים להקל על החולה כמה שאפשר, כדי שהוא יוכל לקחת את הטיפול, כמו שצריך, למשך כמה שיותר זמן".

"כשמחליטים איזו תרופה לתת אנחנו מתחשבים גם בתופעות הלוואי של כל תרופה, ואם החולה מסוגל לסבול אותן". "ברוב המקרים אנחנו ננסה לטפל בתופעות הלוואי ולא להחליף טיפול, אבל יש תופעות לוואי שאנחנו מייחסים להן חשיבות גדולה כי הן מסכנות חיים. במקרים כאלה בדרך כלל נפסיק את הטיפול הנוכחי ונחפש חלופה".

"אם לא הצלחנו להגיע למטרות הטיפול שהגדרנו מראש, או שתופעות הלוואי לא נסבלות מבחינת החולה, אז אנחנו עוברים לקו השני של הטיפול. וגם כאן יש מערכת שיקולים נרחבת. אם למשל לחולה יש את שינוי 315, אין טעם לתת לו תרופות דור שני כי הן לא פועלות על השינוי הזה. אם המטופל לא הגיב לתרופה מסוימת מהדור השני, אפשר לשקול תרופה אחרת מאותו דור או לעבור לתרופה הפועלת על מנגנון STAMP".

"מאוד חשוב שהחולה ייטול את התרופות כמו שצריך כי כשהוא לא עושה את זה יש סבירות לא מבוטלת שהוא ייפתח עמידות לתרופה. חייבים להיות פתיחות וכבוד הדדי בין הרופא למטופל, כדי שהחולה ירגיש נוח לספר לרופא כל דבר, גם דברים מביכים, וכדי שהרופא יוכל לסמוך על כך שהחולה נוטל את התרופה כמו שצריך. יש לזה חלק חשוב בהצלחת הטיפול", מדגישה פרופ' קורן- מיכוביץ.

השיח הפתוח הזה מאפשר לרופא לקבוע מהו הטיפול המתאים ביותר עבור האדם שמולו, כך שהמטופל יוכל להמשיך לשמור על בריאותו ולקיים אורך חיים מלא וחיוני לצד המחלה, לאורך שנים רבות.